眾所周知,美國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)復(fù)雜,旨在為不同人群提供廣泛的健康保障選擇。主要結(jié)構(gòu)包括以下幾個(gè)方面:
社會醫(yī)療保險(xiǎn)
? 聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare):俗稱“紅藍(lán)卡”,這是由聯(lián)邦政府為65歲以上的老年人以及符合條件的年輕殘障人士提供的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。
Medicare提供基礎(chǔ)的醫(yī)療覆蓋,確保老年人和殘障人士獲得基本的健康保障。
? 聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)(Medicare Supplement Insurance或MediGap):此類保險(xiǎn)幫助彌補(bǔ)Medicare未涵蓋的費(fèi)用,如共付額、自付額等。
它為Medicare受益人提供了進(jìn)一步的經(jīng)濟(jì)支持,減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
? 醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid):俗稱“白卡”,醫(yī)療補(bǔ)助是一個(gè)聯(lián)邦和州共同資助的保險(xiǎn)項(xiàng)目,專為低收入人群提供健康保障。
Medicaid在各州的具體規(guī)定有所不同,確保收入低的個(gè)人和家庭能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。
公司團(tuán)體保險(xiǎn)(Group Insurance)
企業(yè)為員工購買的健康保險(xiǎn)計(jì)劃,通常適用于擁有1名以上員工的公司。團(tuán)體保險(xiǎn)為員工及其家屬提供覆蓋,幫助企業(yè)員工獲得更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障。
平價(jià)醫(yī)療市場(On-Exchange)
政府設(shè)立了這一平臺,為沒有其他健康保險(xiǎn)的個(gè)人和家庭提供可負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)選擇。通過該平臺投保的人群可以申請政府補(bǔ)助,減輕保費(fèi)負(fù)擔(dān),確保更多人群能夠負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療保險(xiǎn)。
私營保險(xiǎn)公司(Off-Exchange)
這是不通過政府平臺購買的保險(xiǎn)計(jì)劃,投保人直接與私營保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議。此類保險(xiǎn)不享受政府補(bǔ)助,但為消費(fèi)者提供了更多的選擇和靈活性。
今天,我們將著重講美國社會醫(yī)療保險(xiǎn),探討該類保險(xiǎn)如何為特定人群提供醫(yī)療保障,且在即將到來的Open Enrollment期間需要注意的重要事項(xiàng)。
Part.1 奧巴馬健保Obamacare
2010年3月23日,奧巴馬簽署了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act),將其正式立為法律。這項(xiàng)法案旨在削減醫(yī)療支出,為所有美國人提供負(fù)擔(dān)得起的健康保險(xiǎn)服務(wù)。
奧巴馬健保(Obamacare)其實(shí)是《平價(jià)醫(yī)療法案》的簡稱,在該法案的框架下,每個(gè)州都要建立自己的健康保險(xiǎn)投保平臺,由各州負(fù)責(zé)推行實(shí)施。通過這一平臺,所有美國人都可以購買到聯(lián)邦監(jiān)管和補(bǔ)貼的健康保險(xiǎn),并且不因性別或已有病史而被增加保費(fèi)或拒絕投保。
Part.2 美國健康保險(xiǎn)計(jì)劃類型
01.HMO(健康維護(hù)組織,Health Maintenance Organization)
HMO要求投保人指定一位家庭醫(yī)生作為主要醫(yī)療提供者。
任何??漆t(yī)生的轉(zhuǎn)診必須通過家庭醫(yī)生,確保醫(yī)療服務(wù)集中管理。服務(wù)范圍僅限于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(In-Network)。除緊急情況外,網(wǎng)絡(luò)外(Out-of-Network)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
02.PPO(優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu),Preferred Provider Organization)
PPO提供靈活的選擇,不需指定家庭醫(yī)生,允許投保人在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外自由選擇醫(yī)療服務(wù)。
PPO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間協(xié)商了折扣價(jià),保證較低的費(fèi)用。在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)(In-Network)就醫(yī)費(fèi)用較低,投保人也可選擇網(wǎng)絡(luò)外(Out-of-Network)醫(yī)生或醫(yī)院,但需要支付更高的費(fèi)用。
03.EPO(指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),Exclusive Provider Organization)
EPO無需指定家庭醫(yī)生,允許投保人直接選擇??漆t(yī)生,但覆蓋范圍嚴(yán)格,僅限于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。
EPO僅報(bào)銷網(wǎng)絡(luò)內(nèi)(In-Network)醫(yī)療費(fèi)用,網(wǎng)絡(luò)外(Out-of-Network)費(fèi)用不予報(bào)銷,緊急情況除外。
Part.3 Open Enrollment開放期的注意事項(xiàng)
? 2025年美國加州全民健保開放注冊重要日期
開放注冊期:2025年的全民健保開放注冊期將從2024年11月1日開始,在大部分州截止至2025年1月15日。但加州的開放注冊期延長至2025年1月31日,允許更多居民參與申請或更改健康保險(xiǎn)計(jì)劃。
2024年10月1日:Covered California 開始受理已投??蛻舾挠?jì)劃;2024年11月01日:開放投保申請期;
2024年12月31日:最后一天申請,保單最快于2025年01月01日生效;2025年01月31日:開放投保注冊的最后一天,申請保單最快于2025年02月01日生效。
? 加州強(qiáng)制健保要求和無健保罰款根據(jù)《平價(jià)醫(yī)療法案》的法律規(guī)定,每位美國公民或合法居住在美國的人士都必須擁有一份健康保險(xiǎn)計(jì)劃,否則在報(bào)稅期間將面臨罰款。
不過自2019年開始,美國聯(lián)邦政府雖然取消了健康保險(xiǎn)的罰款制度,不再強(qiáng)迫民眾購買健保,但在加州、馬薩諸塞州、新澤西州、佛蒙特州、羅德島和哥倫比亞特區(qū)依然強(qiáng)制本州居民購買健康保險(xiǎn),否則就會面臨稅務(wù)罰款。
根據(jù)Covered California網(wǎng)站的說明,具體的罰款金額取決于個(gè)人或家庭的收入情況。以2024年為例,如果沒有購買健康保險(xiǎn),成年人最低罰款金額為每人900美元,未滿18歲的未成年人最低罰款為每人450美元。
現(xiàn)在,Open Enrollment已經(jīng)正式開啟,不論您想在美國購買醫(yī)療保險(xiǎn)或者轉(zhuǎn)換計(jì)劃,或者想了解自己是否滿足美國援救計(jì)劃(白卡),建議您聯(lián)系專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢。